Upoważnienie do odbioru mojego dziecka /
Oświadczenie o samodzielnym powrocie dziecka do domu

z wydarzenia “NOCOWANKA” organizowanego w Parku Trampolin Hoppark w Kłodzku, mieszczącego się przy ul. Zamiejskiej 29, odbywającego się w dniach 28-29 sierpnia 2026 r. 
Osoba odbierająca dziecko z nocowanki jest zobowiązana do posiadania dowodu osobistego
w celu weryfikacji upoważnienia do odbioru.
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów, nr telefonu:
1. ……………………………………….………………………..…………………………………………………..
………………………………………………..……………………..………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………..……………..……………………….
………………………………...…………………………………………….………………………………………..
Dotyczy: Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………..…………….
A) Upoważniam / nie upoważniam nikogo* do odbioru mojego dziecka niżej wymienione osoby*:
............................................................................................................................
.........................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że przejmuję pełną odpowiedzialność za zdrowie i bezpieczeństwo dziecka z chwilą opuszczenia przez nie Parku Trampolin Hoppark w Kłodzku pod nadzorem osoby upoważnionej.
B) Oświadczam, że moje dziecko może / nie może wracać*, samo.

Data I podpis rodzica: …..............…............……......……………………….
*niepotrzebne skreślić